患者网上咨询，怎样叙述病情更清晰？

最近许多患者因为受疫情的影响不能来医院就诊，在网上询问病情。网上咨询有局限性，由于医生不能面诊，完全依赖患者提供的信息，因此，对患者提供的信息要求会比较高。

但是许多患者并不能一次性的清楚地描述自己的情况，可能会出现关键症状一带而过、不提供既往诊治情况、未能清晰描述咨询目的，需要多次询问等情况，使得网上咨询的过程变得漫长。

此外，如果在咨询时提供的信息不全面不准确，还有可能误导医生，造成判断错误、延误病情的问题。

因此，如何正确描述病情，提出自己的需求是网上咨询的关键步骤。

为了能提高效率，尽量准确提供信息，让医生尽快做出正确的判断，在这里以消化系统症状腹泻为例，列出网络咨询时医生希望了解的内容，方便大家咨询时对照参考，以免遗漏。

总体来说，网络咨询时需要大家提供的内容和医生平时问诊的内容基本相同，主要分为几个方面：主诉、现病史、既往史和过敏史、家族史、辅助检查等。

一.主诉

用一句话概括，就是这次咨询要解决的主要问题是什么。比如说最近便血了，便血就是主诉。

主诉还应该包括发生症状的时间，比如便血一周，腹泻3个月。这样可以帮助医生判断是急性还是慢性病，做出判断的方向不一样，思考的内容也是不一样的。如果有多个症状，发生的时间也不一样，就要先判断哪些症状是最困扰自己的，在主诉里说出主要症状和发生时间，还可以写上症状加重或复发的时间，例如间断腹泻3个月，加重伴便血5天等等。大家不需要写出这么专业简练的句子，但是一定要清楚明白地写出主要症状和时间。

二.现病史

这是最重要的部分，主要指与本次咨询有直接关系的所有内容。

急性病比较简单，症状出现时间短，只要把这次的情况描述清楚就可以，包括诱发因素（例如劳累、受凉、进食不当等）、主要症状、出现时间、其他次要的症状、治疗用了哪些药（最好提供药名，不要只描述药的形状，医师是没有办法通过白色小圆片这类的描述判断药物的）、每次服用的剂量（因为不同药每片的剂量不一样，最好能说剂量，而不是每次多少片）、每天服药多少次、服药的效果。如果曾经到医院诊治，尽量提供病历、检查结果等资料，以及治疗效果。

慢性病需要提供从初次起病到现在的所有情况。有的患者可能会说：我的病史都好几年了，反反复复发作，自己都记不清，写出来好几大篇，医生也未必有时间看，这种情况怎么办？

下面是一个简单版的提纲，最好包括以下内容：

1.初次起病情况

症状（例如：腹泻要包括大便的具体情况、大便次数、形状、是否能见到黏液脓血、不消化食物等等，是否合并腹痛、发热等等其他症状）；

出现的时间；

当时在哪家医院诊治、做了哪些检查、诊断的是什么病（越全越好）；

治疗药物的名称、服用的剂量和次数、治疗时间（服药多少周或者多少月，如果中间药物有调整最好能说明）；

药物是否有效；

病情缓解时候的情况。

2.从初次起病到最近病情变化的整体情况

复发了大概多少次、复发的规律；

病情缓解时用药情况，病情加重时候的情况和用药情况；

如果用过特殊药物、做过手术一定要说明；

可以描述病情最重的一次发作的具体情况。

3.本次发作的具体情况

这是本次咨询的目的，一定要提供细节，具体要求和急性病相同，包括复发可能的原因（减药/停药、饮食不当、劳累等等）、症状、发作时间、目前诊断和治疗情况、存在的问题。

如果照片更能说明问题，可以提供清晰的照片。

三.既往史和过敏史、家族史

主要包括自己同时患有哪些疾病，特别是需要服药的慢性病。药物过敏史一定要提供，避免医生在不知情的情况下推荐了过敏的药物。女性生育期患者要说明是否处于妊娠、哺乳状态。家族史主要指家族中的重大疾病，比如恶性肿瘤等等。

四.辅助检查

辅助检查提供了客观证据，对医生的帮助是很大的，如果有最近的检查，可以照成照片一并提供。

一般而言，血、尿、便这些检查结果越近越好。特殊检查，比如B超、CT、核磁、内镜等可以提供最后一次的结果。如果以往有过就诊经历，可以提供最后一次的病历，这些都有助于医生快速、准确地判断病情。

另外多说一句，CT、核磁检查一般提供医院出的报告就行，有的患者发来一张小小的图，上面密密麻麻的小照片，还有可能是反的，背景也不干净，这样的照片没有太多的意义。如果确实需要提供检查图像，尽量找专业人士帮忙，照出清晰度足够高的照片。

症状描述应尽可能细致

医生是很难通过一个两、三个字的词语来判断病情的，网上咨询时请患者尽可能多的提供细节。例如，不要就说腹泻，要说明大便一天多少次，大便形状是干结、成形、糊状还是稀水样的，能不能看到黏液脓血。腹痛最好能说明位置、描述疼痛的性质（绞痛、隐痛、烧灼样）、持续时间、每次发作时的诱因，如何缓解的，疼痛的时候还有什么其他的伴随症状等等。如果有可能，尽量提供能说明情况的照片，这样能直观地让医生看到。

另外还要强调一点的是，病情咨询是说明文，不是魔幻小说，也不是议论文。需要的是客观、简洁、准确、冷静地描述自己的情况，不要夸大或者淡化，不要把自己想象中的、道听途说的事情夹杂在里面，也不需要比喻、拟人、夸张、衬托、排比等等文学手法。所以，用数字描述大便一天几次比拉得都要不行了对医生判断病情更有帮助。

最后一点想要提醒老病人，咨询的时候需要说明以往就诊的情况，对于本次咨询的问题一样要认真客观的描述清楚。千万不要只写一句话，比如我这几天又开始腹泻了怎么办？，而希望医生脑补完过往的所有就诊情况。不要图省事，一旦医生遗漏了曾经的就诊情况，可能连纠正的机会都没有。

在医院门诊面诊中，医生会有查体的环节，这是网上咨询无法实现的。因此，网上咨询时，医生对病史和辅助检查的依赖性会更高。在咨询前能够先好好整理回顾一下自己发病以来的情况，整理思路，找齐相关资料，提供尽量全面、准确的信息，这样沟通起来才能更为顺畅，医生才能够提供更专业、准确的意见。

文|消化科李军

编辑|宣传中心张轩烨

循证来源：医牛独家循证原文（点击获取链接）